一胎剖宫产 二胎能顺产吗？ 我院成功开展首例分娩镇痛下VBAC

近日，我院完成了首例全程分娩镇痛下VBAC（剖腹产后阴道顺产） ，这也是我市乃至周边县市首例头胎剖宫产后，二胎在全程无痛情况下完成的自然分娩病例。

当日，张女士（第一胎八年前在我院行剖宫产术）二胎孕39+2周出现产兆，产妇及家属坚决要求自然分娩。

在产妇及家属的强烈要求下，产一科主任刘兰全面评估产妇，给予准确的骨盆测量及必要的辅助检查后，认为此次妊娠具备阴道分娩条件，但为了稳妥起见，提议硬膜外提前置管，以备分娩过程中子宫破裂紧急手术麻醉之需，在参考国内外大量文献后，经与刘兰主任探讨，并经产妇及家属知情同意后果断上了分娩镇痛，此方法减轻了产妇的产痛，坚定了自然顺产的决心。

术前，提前与手术室主任杜平均，护士长王红沟通，确保急诊手术绿色通道，术中，刘兰主任，赵娜大夫，以及产房刘俭护士长，助产士张晓敏的密切观察，张女士最终顺利完成自然分娩。这是我院成功开展的首例分娩镇痛下的全程VBAC。

随着全面二孩政策的放开，更多“二宝”正在妈妈肚子里茁壮成长。但是有一些孕妈妈纠结了：第一胎是剖的，这第二胎也只能再挨一刀吗？“当然不一定。”我院产科专家刘兰主任说。不过，第二胎能不能自然分娩要看许多条件，只有条件符合了，才能尝试。而这也是现在产科学术界比较推崇的VBAC。

VBAC（剖宫产后阴道试产，也就是一胎剖二胎顺。）是美国80年代首次提出的概念。2010年的科学数据显示，在合理选择适应征的前提下，一胎剖二胎顺的成功率为已达50-80%。倡导VBAC已经成为世界卫生组织和美国妇产科学会降低剖宫产概率的主要方向。

其实，从专业的角度来讲，头胎剖宫产再次怀孕分娩时，可以选择再次剖宫产，或尝试VBAC。资料显示，与剖宫产相比，对母体而言，顺产可以减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等;需要输血的可能性较低;分娩后术后子宫的恢复及全身的恢复较快，顺产以后能够更快的恢复正常的生活和工作;对宝宝而言，新生儿有呼吸问题(如湿肺)的风险也相对较低。此外，剖宫产后阴道分娩的女性再次怀孕生产时，顺产的可能性更大，从而避免了多次剖腹产可能出现的风险累积。

那么，什么样的人群适合尝试VBAC?美国妇产科学会( ACOG)、加拿大及英国皇家妇产科学会推荐的VBAC条件为：最多有两次剖宫产史、胎儿纵产式、子宫没有其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常和医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件。

其中，产妇的生产史是重要的考量因素之一。进行过剖腹产手术的女性，前次子宫刀口属于低位横切的产妇进行阴道试产时发生子宫破裂的几率最低。除此之外，距离最近一次剖腹产的时间少于18个月也会增加生产时子宫破裂的可能性。

哪些人群不适合尝试VBAC？剖宫产后阴道分娩的因素还包括剖宫产是由于难产所致、妊娠有合并症或并发症、产妇年龄>35岁、孕前体重值较大、胎儿体重>4kg， 40周以上还未发动的产妇。这些情况下，成功率也会降低。

关于分娩镇痛的疑虑问题，国内外产科麻醉专家指出剖宫产史的产妇再行阴道试产不是产程中区域阻滞镇痛的禁忌症，担心阻滞镇痛会掩盖子宫破裂的疼痛是没有道理的，因为即使没有硬膜外阻滞镇痛，子宫下段瘢痕的裂开也经常没有疼痛，因此，观察过程中子宫收缩强度和形式的变化可能是更可靠的征象。分娩镇痛监测子宫收缩强度和形式是必须的，而且术中必须配备随时可行剖宫产的人员及设备，保证产妇和胎儿分娩过程的安全。